산업재해 발생 시 산재보상 및 요양신청 절차를 알고 계신가요? 사업장 내에서 근로자가 업무상의 사유로 부상, 질병, 장해 또는 사망이 발생하면 산재보험 급여 신청서를 관한 근로복지공단에 신청 후 공단에서 승인여부를 결정 받아 산재보험 급여를 받을 수 있습니다.
산업재해 발생 시 요양신청 절차 알아보기!
산업재해(사고) 발생 시 요양신청 절차
산재보상서비스 절차도
요양신청절차
1. 요양급여 신청서 작성
- 재해자의 인적사항, 소속사업장, 재해발생 경위 등을 기재하고 신청인(재해자)의 날인
-. 신청서 제출 위임란에 날인하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수 가능
-. 소속사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지 "사업장 관리번호" 검색가능 - 병원에 제출하면 요양급여 신청서 뒷면에 의사소견서 작성
- 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상 질병판정위원회에서 심의
-. 신청서를 제출받은 소속 기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회의 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내 (1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속 기관장에게 통지
2. 업무상 재해여부 확인 및 결과통지
- 요양급여의 신청을 받은 근로복지공단은 그 사실을 보험가입자에게 알리고, 보험가입자는 10일 이내 의견제출
- 업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인 여부 결정 통지
- 업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요한 경우 처리기간이 지연 될수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 오랜 기간이 소요될 수 있음
3. 불승인 통지에 관한 이의 신청
- 요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사 청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기
- 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보험재심사위원회에 재심사 청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기
산재보험 종류
산업재해보상 보헙급여의 종류에는 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장례비, 직업재활급여 등이 있습니다.
요양급여
- 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급
- 산업재해보상보험법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양
(부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있음) - 업무상 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여 미지급
휴업급여
- 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액
- 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 미지급
장해급여
- 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급
- 수급권자의 선택에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급
(장해등급 제1급부터 제3급까지의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 사람으로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급)
간병급여
- 요양급여를 받은 사람 중 치유 후, 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 사람이게 지급
유족급여
- 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 유족에게 지급
- 유족보상연금이나 유족보상일시금으로 하되, 유족보상일시금은 근로자가 사망할 당시 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 사람이 없는 경우 지급
상병보상연금
- 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 되면 그 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급
-. 그 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것
-. 그 부상이나 질병에 따른 중증요양상태등급이 1급에서 3급까지 일 것
-. 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것
장례비
- 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 지급하되, 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 그 장례를 지낸 유족에게 지급 (장례를 지낼 유족이 ㅇ벗거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 사람이 장례를 지낸 경우에는 평균임금의 120분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장례를 지낸 사람에게 지급)
직업재활급여
- 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 사람이나 장해급여를 받을 것이 명백한 사람으로서 산업재해보상보험법 시행령 제68조제1항에서 정하는 사람 중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 사람에게 대하여 실시하는 직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당
- 업무상 재해가 발생할 당시의 사업에 복귀한 장해급여자에 대하여 사업주가 고용을 유지하거나 직장적응훈련 또는 재활운동을 실시하는 경우(직장적응훈련의 경우에는 직장 복귀 전에 실시한 경우도 포함)에 각각 지급하는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비
※ 장해특별급여와 유족특별급여
- 장해특별급여
보험가입자의 고의 또는 과실로 발생한 업무상 재해로 근로자가 장해등급 제1급부터 제3급까지 또는 진폐장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 장해를 입은 경우 수급권자가 민법에 따른 손해배상청구를 대신하여 장해특별급여를 청구하면 장해급여 또는 진폐보상연금 외에 장해특별급여를 지급할 수 있음
(근로자와 보험가입자 사이에 장해특별급여에 관하여 합의가 이루어진 경우 한정) - 유족특별급여
보험가입자의 고의 또는 과실로 발생한 업무상 재해로 근로자가 사망한 경우에 수급권자가 민법에 따른 손해배상청구를 대신하여 유족특별급여를 청구하면 유족급여 또는 진폐유족연금 외에 유족특별급여를 지급할 수 있음
(근로자와 보험가입자 사이에 유족특별급여에 관하여 합의가 이루어진 경우 한정) - 수급권자가 장해특별급여, 유족특별급여를 받으면 동일 사유에 대하여 보험가입자에게 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상을 청구할 수 없음
- 근로복지공단이 장해특별급여, 유족특별급여를 지급하면 그 급여액은 모두 보험가입자로부터 징수
관련법령
산업재해보상보험법 제36조 (보험급여의 종류와 산정 기준 등)
① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장례비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다.
- 요양급여
- 휴업급여
- 장해급여
- 간병급여
- 유족급여
- 상병보상연금
- 장례비
- 직업재활급여
② 제1항에 따른 보헙급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제 71조, 제72조, 제91조의 3 및 제91조의 4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 사람(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 지급한다.
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